TRT e fertilità: come preservare la fertilità sotto testosterone
TRT · 10 min de lecture · Mis à jour le 26 mai 2026
Una delle conseguenze meno anticipate di un avvio di TRT è l'arresto della produzione di spermatozoi. Per un paziente più anziano che ha terminato il proprio progetto parentale, raramente è un problema. Per un uomo giovane o un paziente che contempla una paternità (immediata o differita), è un punto da conoscere prima di iniziare, non dopo.
Questa guida spiega il meccanismo della soppressione della spermatogenesi sotto TRT, il ruolo chiave dell'HCG (gonadotropina corionica umana, Gonasi HP in Italia) per preservare la fertilità, le alternative (clomifene / Serofene, gonadotropine tipo FSH), e la finestra di reversibilità quando la fertilità non è stata preservata fin dall'inizio. Per l'inquadramento generale, vedere la guida pilastro TRT: guida completa.
Perché la TRT sopprime la spermatogenesi
La spermatogenesi si basa su due segnali ormonali convergenti a livello testicolare: la LH stimola le cellule di Leydig per produrre il testosterone intratesticolare (a concentrazioni molto più elevate che nel sangue), e la FSH stimola le cellule di Sertoli che orchestrano la maturazione degli spermatozoi. I due segnali sono necessari: senza LH, il testosterone intratesticolare crolla e la spermatogenesi si sgretola; senza FSH, le cellule di Sertoli non sostengono più la maturazione.
Sotto TRT, l'apporto esogeno di testosterone provoca un retrocontrollo negativo centrale: l'ipotalamo poi l'ipofisi tagliano la secrezione di GnRH, LH e FSH. Il sangue periferico resta pieno di testosterone (è l'obiettivo del trattamento), ma i testicoli non ricevono più segnale ormonale e la spermatogenesi si spegne. Nella maggioranza degli uomini sotto TRT da qualche mese, lo spermiogramma mostra un'azoospermia (assenza totale di spermatozoi) o un'oligospermia severa [3].
HCG in co-somministrazione: la soluzione standard
L'aggiunta di HCG in co-somministrazione continua con il testosterone è l'approccio più usato per preservare la fertilità sotto TRT. L'HCG mima l'azione della LH a livello delle cellule di Leydig: ripristina la produzione di testosterone intratesticolare e mantiene un'attività testicolare sufficiente a sostenere la spermatogenesi, anche quando la FSH endogena è soppressa dal testosterone esogeno. In Italia, l'HCG è ampiamente disponibile sotto la marca Gonasi HP (IBSA), commercializzata legalmente per stimolazione ovulatoria e per infertilità maschile, su prescrizione. Disponibile anche in farmacia in fiale liofilizzate a 1000, 2000 e 5000 UI da ricostituire al momento.
Posologia tipica in complemento di TRT
- 250 a 500 UI due o tre volte alla settimana, da iniettare in sottocutanea. Questa dose è nettamente inferiore alle dosi « anti-atrofia » usate on-cycle (500-1000 UI due volte alla settimana): l'obiettivo non è sovrastimolare, ma mantenere un'attività testicolare di fondo [1].
- Frequenza ripartita per seguire l'emivita corta (24-36 ore): lunedì/mercoledì/venerdì ad esempio.
- Avvio: idealmente fin dall'inizio della TRT, soprattutto in un uomo giovane.
- Durata: finché la fertilità deve essere preservata — spesso in continuo su anni.
Cosa l'HCG preserva concretamente
- Il volume testicolare — la maggioranza degli uomini evita l'atrofia marcata [2].
- Una produzione residua di spermatozoi — non sempre strettamente normale, ma sufficiente a conservare una fertilità funzionale nella grande maggioranza dei pazienti [2].
- Un comfort ormonale spesso descritto come migliore — sensazione di benessere, libido, talvolta umore.
- La sensibilità delle cellule di Leydig alla LH endogena, ciò che facilita un'eventuale ripresa ulteriore se viene la voglia di uscire dalla TRT.
Alternative: SERM in monoterapia, FSH ricombinante
Monoterapia con clomifene (Serofene/Clomid) o enclomifene
Il clomifene (Serofene in Italia, marca storica Bracco; anche genericamente come Clomid) (e il suo enantiomero puro l'enclomifene, disponibile in alcuni paesi ma non in Italia in formulazione dedicata) è un SERM che blocca il retrocontrollo estrogenico a livello centrale. Conseguenza: la GnRH, la LH e la FSH endogene aumentano, ciò che stimola sia la produzione endogena di testosterone sia la spermatogenesi. È un'alternativa alla TRT classica in alcuni pazienti ipogonadici secondari che desiderano assolutamente preservare la loro fertilità, in particolare gli uomini giovani. In Italia, l'uso del clomifene per ipogonadismo maschile è off-label (l'indicazione registrata è per l'infertilità femminile e l'induzione dell'ovulazione), ma la pratica è riconosciuta in andrologia e SIAMS la menziona nelle linee guida.
- Dosaggio tipico: 12,5 a 25 mg di clomifene al giorno, talvolta un giorno sì uno no [4].
- Vantaggio: preserva tutta la segnalazione LH/FSH endogena e quindi la spermatogenesi. Niente iniezione da organizzare, niente retrocontrollo soppressivo [4].
- Limite: la stabilità del livello è inferiore a quella di una vera TRT per iniezione. Le variazioni possono essere più marcate e il vissuto soggettivo meno « liscio ».
- Effetti collaterali possibili: disturbi visivi (tipicamente fosfeni, sfarfallio), instabilità dell'umore — generalmente più lievi a queste dosi basse che alle dosi PCT (50-100 mg/giorno).
FSH ricombinante: per rilanciare una spermatogenesi spenta
Quando una TRT è stata condotta per anni senza HCG e la spermatogenesi non si riavvia dopo la sua interruzione, o per ottimizzare una finestra di fertilità in un progetto di PMA (procreazione medicalmente assistita), le gonadotropine ricombinanti possono essere usate in cura breve. Sono farmaci ospedalieri, prescritti e monitorati da un endocrinologo della riproduzione o un andrologo specializzato. In Italia, l'accesso passa tipicamente per un centro PMA pubblico (con tempi d'attesa) o privato (con costi rilevanti, 1500-3000 € a ciclo PMA).
- Menopur (FSH + LH purificata, Ferring) o Gonal-F (FSH ricombinante pura, Merck Serono) o Puregon (FSH ricombinante, MSD): iniettabili, dosaggi variabili secondo il protocollo stabilito dallo specialista. Disponibili nelle farmacie italiane su prescrizione specialistica.
- Associati a HCG (Gonasi HP) per fornire il segnale LH se necessario.
- Durata: vari mesi in generale, il tempo che cicli completi di spermatogenesi giungano a termine (circa 70-90 giorni per ciclo).
- Costo: elevato, e non tutti i pazienti recuperano una fertilità spontanea — un ricorso alla PMA può restare necessario. In Italia, alcuni cicli PMA sono coperti dal SSN secondo la regione e l'età della partner.
Finestra di reversibilità: cosa dicono i dati
Quando la TRT è stata condotta senza HCG, la domanda pratica diventa: se si interrompe la TRT, la spermatogenesi riprenderà? I dati sono rassicuranti in media ma variabili individualmente.
Tempi usuali dopo interruzione (senza HCG preliminare)
- Primi spermatozoi rilevabili: 3-6 mesi dopo l'interruzione del testosterone esogeno, talvolta più [5].
- Spermiogramma normale (concentrazione e mobilità): spesso 6-18 mesi [5].
- Una parte dei pazienti (variabile, ma non trascurabile) non ritrova una fertilità normale in questa finestra, in particolare in caso di TRT prolungata su vari anni senza HCG.
Fattori che influenzano la reversibilità
- Durata della TRT: più è stata lunga, più il tempo di recupero è lungo e la probabilità di recupero completo diminuisce.
- Età: il recupero è più rapido e più completo nell'uomo giovane.
- Stato testicolare di base: un paziente con fertilità già al limite prima della TRT (ipogonadismo primario, varicocele, antecedente di chemioterapia, sequele di parotite) ha meno riserva funzionale.
- Co-somministrazione di HCG durante la TRT: se l'HCG è stata mantenuta per tutta la TRT, la spermatogenesi è spesso rimasta attiva e il « recupero » è di fatto immediato.
Monitoraggio pratico della fertilità sotto TRT
Quando la fertilità è in gioco, deve essere aggiunta al calendario di monitoraggio della TRT — allo stesso titolo dell'ematocrito o della prostata. Alcuni punti pratici:
- Spermiogramma di riferimento prima della TRT, utile per oggettivare la baseline. Soprattutto se si esita tra TRT classica + HCG e monoterapia clomifene: uno spermiogramma basso fin dall'inizio può orientare la decisione. Disponibile via SSN (impegnativa MMG, tempi d'attesa) o in centri di andrologia/PMA privati.
- Spermiogramma di controllo 3-6 mesi dopo l'avvio (con HCG in co-somministrazione), per verificare che la spermatogenesi è preservata. Da rifare se la dose cambia o se un progetto di paternità si delinea.
- Crioconservazione del seme prima della TRT — opzione semplice, relativamente economica (200-500 € iniziali + 100-200 €/anno di conservazione in Italia), liberatoria. Conservazione possibile per molti anni nelle Banche del Seme italiane (Centri SSN o privati autorizzati dal Ministero della Salute).
- In caso di progetto parentale immediato, discussione esplicita con l'endocrinologo o l'andrologo: aggiustamento dell'HCG, eventuale pausa TRT temporanea, o ricorso alla PMA (FIVET, ICSI) con seme conservato.
Il bilancio sanguigno di routine della TRT (LH, FSH, testosterone, estradiolo) non misura la fertilità: solo lo spermiogramma la documenta direttamente. Per integrare il monitoraggio della fertilità nel calendario globale, vedere quando fare i propri esami del sangue.
Questions fréquentes
Se prendo HCG fin dall'inizio della TRT, la mia fertilità sarà davvero preservata?
Nella maggior parte dei casi, sì — è per questo che è diventato lo standard. Con 250-500 UI di HCG (Gonasi HP) due o tre volte alla settimana in co-somministrazione del testosterone, la grande maggioranza degli uomini conserva un volume testicolare normale e una produzione di spermatozoi sufficiente per una fertilità funzionale. Una parte minoritaria di pazienti vedrà comunque il proprio spermiogramma scendere sotto la norma; in loro, un aggiustamento della dose di HCG o l'aggiunta transitoria di una FSH ricombinante (Gonal-F, Puregon) può essere discusso con l'endocrinologo. Uno spermiogramma di controllo a 3-6 mesi dopo l'avvio conferma o meno l'efficacia del protocollo — è la sola misura diretta.
Quanto tempo serve per recuperare la fertilità dopo interruzione della TRT?
Senza HCG durante la TRT: contare 3-6 mesi prima che i primi spermatozoi riappaiano, e 6-18 mesi per uno spermiogramma normale — quando il recupero è completo, ciò che non è sistematico. Con HCG mantenuta per tutta la TRT: la spermatogenesi è rimasta attiva, quindi il « recupero » è essenzialmente immediato. Più la TRT è stata lunga, più il recupero senza HCG è lento e incerto. Per un uomo giovane con progetto parentale, meglio anticipare con HCG fin dall'inizio, OPPURE crioconservare seme prima dell'avvio in una Banca del Seme italiana.
La monoterapia clomifene (Serofene) vale meglio di una TRT + HCG per la fertilità?
Dipende dal profilo. La monoterapia clomifene (12,5-25 mg/giorno) preserva tutta la segnalazione endogena e la fertilità in modo spesso eccellente, senza alcuna iniezione da organizzare. È particolarmente adatta a un uomo giovane in ipogonadismo secondario moderato. D'altra parte, la stabilità del livello di testosterone è meno « liscia » che con una vera TRT per iniezione, e alcuni pazienti vivono meno bene il trattamento soggettivamente. Una TRT classica + HCG offre una migliore stabilità del livello e preserva molto bene la fertilità nella grande maggioranza, al prezzo di due iniezioni (T) + due-tre iniezioni (HCG) alla settimana. La scelta si fa caso per caso con l'endocrinologo o l'andrologo. In Italia, il clomifene (Serofene) è usato off-label per questo scopo — la pratica è riconosciuta da SIAMS ma non rimborsata dal SSN per indicazione maschile. Per l'inquadramento TRT classica, vedere TRT: guida completa.
Fonti
Studi e pubblicazioni scientifiche su cui si basa questa guida.
- Coviello AD, Matsumoto AM, Bremner WJ, et al. (2005). Low-dose human chorionic gonadotropin maintains intratesticular testosterone in normal men with testosterone-induced gonadotropin suppression. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. doi: 10.1210/jc.2004-0802
RCT chez 29 hommes : 250 UI de hCG tous les deux jours, ajoutées à 200 mg/sem de testostérone énanthate, maintiennent la testostérone intratesticulaire proche du baseline (-7 %) vs effondrement (-57 %) sous testostérone seule. Effet dose-réponse mesuré entre 125, 250 et 500 UI tous les deux jours.
- Depenbusch M, von Eckardstein S, Simoni M, et al. (2002). Maintenance of spermatogenesis in hypogonadotropic hypogonadal men with human chorionic gonadotropin alone. European Journal of Endocrinology. doi: 10.1530/eje.0.1470617
Étude prospective chez 26 hommes hypogonadotropes en suivi long : l'hCG seule (sans FSH) suffit à maintenir une spermatogenèse établie pour la majorité, démontrant que l'hCG mime fonctionnellement la LH au niveau des cellules de Leydig et permet une production de testostérone intra-testiculaire suffisante pour la spermatogenèse.
- Crosnoe LE, Grober E, Ohl D, et al. (2013). Exogenous testosterone: a preventable cause of male infertility. Translational Andrology and Urology. doi: 10.3978/j.issn.2223-4683.2013.06.01
Revue clinique sur les conséquences de la testostérone exogène sur la spermatogenèse : suppression LH/FSH centrale, chute de la testostérone intra-testiculaire, azoospermie ou oligospermie sévère chez la majorité des patients sous TRT seule. Alternatives détaillées : hCG en co-administration, SERMs (clomiphène) en monothérapie pour préserver la signalisation endogène complète.
- Ramasamy R, Scovell JM, Kovac JR, et al. (2014). Testosterone supplementation versus clomiphene citrate for hypogonadism: an age matched comparison of satisfaction and efficacy. Journal of Urology. doi: 10.1016/j.juro.2014.03.089
Étude comparative appariée sur l'âge (n=93 par bras) : citrate de clomiphène (25 à 50 mg/j) vs supplémentation en testostérone chez hommes hypogonadiques symptomatiques. Élévation comparable de la testostérone sérique et satisfaction patient équivalente entre les deux bras, sans suppression de l'axe sous clomiphène.
- Wenker EP, Dupree JM, Langille GM, et al. (2015). The Use of HCG-Based Combination Therapy for Recovery of Spermatogenesis after Testosterone Use. Journal of Sexual Medicine. doi: 10.1111/jsm.12890
Série de 49 hommes en azoospermie ou oligospermie sévère après arrêt de la TRT : protocole de relance par hCG (3000 UI tous les deux jours) ± SERM (clomiphène ou tamoxifène) ± FSH recombinante. Récupération d'une spermatogenèse mesurable chez 47 patients sur 49 dans une fenêtre médiane de 4,6 mois.
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